症状固定はどのような場合に誰が決めるのか
交通事故で被害に遭った場合、被害者は加害者に対し、損害賠償を請求することになります。しかし、時には、被害者が治療を望んでも、症状固定しているとして、保険会社から治療費の支払打切りを告げられたりします。
では、症状固定はどのような場合に誰が決めるのでしょうか。
以下においては、症状固定とは、症状固定の判断、症状固定の意義、後遺障害等級認定の申請手続などを概観しながら、症状固定はどのような場合に誰が決めるのかについて、説明することとします。
症状固定とは
症状固定とは、傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達したことをいいます。
この点、要約的に、「症状固定」とは、「治療を続けてもそれ以上の症状の改善が望めない状態」であるなどと説明されています。
そして、症状固定は、一般に、「症状固定日に関する医師の判断を踏まえ、障害の内容及び程度、症状の内容及び程度、症状の推移、治療・処置の内容及び経過、投薬の内容及び経過、当該傷害及び症状が通常症状固定までに要する期間、受傷状況等諸般の事情を勘案して判断されている」といわれています。
症状固定の判断
加害者側の任意保険会社などから症状固定の申入れをされ、治療費の支払打切りを告げられた場合、被害者がいまだ症状固定していないと反論しても、それだけではあまり意味をなさず、主治医の意見を聞いて対応を決めるのが一般的と思われます。
とはいえ、症状固定は、医学的な概念ではなく、損害賠償における法的な概念であって、主治医の診断は十分に尊重されるべきものの、それのみによって定まるものではありません。そうしますと、まだ治療法がある場合でも、手術等の負担を考えて、被害者がその治療法を望まず、そのことに相応の理由があるといえる場合には、症状が固定したといえることになります。
症状固定は、治療関係費の時期的範囲を画するとともに、その前後によって、休業損害と後遺障害逸失利益、傷害慰謝料(入通院慰謝料)と後遺障害慰謝料を区分する概念です。
したがって、被害者・加害者、当事者の保険会社、主治医にとっては、症状固定の時期がいつかは重大な関心事になります。
症状固定の診断が、治療の打切りにつながるため、被害者が治療の継続を強く望む場合や、後遺障害が残るため、被害者から後遺障害診断書作成の依頼を受ける場合には、被害者からの働きかけをきっかけに、医師の症状固定の判断に影響することも出てきます。
他方で、治療費の支払打切りや症状固定の時期に達していることを打診するなど、保険会社からの働きかけが、医師の判断に影響を及ぼすこともあります。
しかし、治療の効果や症状の改善の見込みは、医学の専門的知識を持った主治医が最も適切に判断できるということから、本来は医師が「症状固定」を決めることではないのですが、実際上、後遺障害診断書を作成する医師(主治医)の判断が重視されています。
被害者は、症状固定の判断を医師や保険会社に任せきりにするのではなく、主体的に、自身の傷病、後遺障害の内容、治療・症状の経過を理解して、常に、医師とコミュニケーションをとりながら、今後、治療効果がどの程度見込まれるかについても、医師の意見を十分に聞き、最終的に医師と相談の上で症状固定時期を決めることが大切になります。
症状固定時期が争いになった場合には、最終的に裁判所が判断することになります。その場合、裁判所は、通常、症状固定時期に関する医師の判断を踏まえ、それが合理的なものか否かについて、①傷害や症状の内容、➁症状の推移、➂治療・処置の内容、④治療経過、➄検査結果、➅当該症状につき症状固定に要する通常の期間、➆交通事故の状況などの観点から判断し、合理的であれば医師の判断する時期を症状固定と認定し、不合理であれば別途適切な時期を症状固定と判断しているのです。
症状固定の意義
症状固定の前後によって、損害の範囲が違ってきます。治療関係費等傷害部分に関する損害が、事故と相当因果関係ある損害として認められるのは、原則として症状固定までのものです。
また、症状固定後の治療関係費は、症状の改善をもたらすものではありませんから、原則として事故と相当因果関係ある損害とは認められません。
しかし、症状を維持するために治療が必要な場合もあり、例外的に、症状固定後の治療関係費も認められることがあります。
例えば、①重度後遺障害で生命維持のために治療が必要な場合、➁症状の悪化を防ぐために治療が必要な場合、➂症状固定後も強い身体的苦痛が残り、苦痛軽減の治療が必要な場合などです。
交通事故で受傷し、症状固定により後遺障害が明確になった時点で、後遺障害等級認定への申請手続をすることが可能になります。
後遺障害等級認定の申請手続
被害者に、後遺障害が残った場合には、通常、次のような手続の流れになります。
まず、損害保険料率算出機構(以下「機構」といいます)に対し後遺障害等級の認定を申請します。認定申請の方法としては、加害者側の保険会社に行ってもらう方法(事前認定)と被害者が自ら申請する方法(被害者請求)の2つがあります。
事前認定は、加害者の任意保険会社が、機構の自賠責損害調査事務所に資料を提出し、自賠法15条による請求(加害者請求)をしますと、後遺障害の等級認定の判断がされ、その結果に基づいて損害が算定されるものです。他方、被害者請求は、被害者が自ら必要書類を集めて申請する方法です。
事前認定のメリットとしては、申請側としては、後遺障害診断書の作成を主治医に依頼する程度で、あとは保険会社がその他の必要書類を全て準備してくれ、手続を進めてくれることが挙げられます。
被害者請求(自賠法16条)のメリットとしては、自ら自己に有利と考えられる資料を集めて提出するほか、被害者側で提出資料を把握できることが挙げられます。
後遺障害認定の結果に不服がある場合には、一括払制度に伴う事前認定の場合には任意保険会社に対し、被害者請求の場合には自賠責保険会社に対し、異議を申し立てることができます。機構の後遺障害の認定において、簡潔な理由が付されており、その理由に対して反論することになります。
なお、異議申立ては、加害者に対する請求とはならず、時効中断効もありません。
まとめ
症状固定したか否かは、治療の継続や後遺障害等級認定の申請手続、また、どのような損害を賠償請求できるのかに関係してくるだけに、被害者にとって切実な問題です。症状固定は、治療を続けても、それ以上の症状の改善を望めない状態です。
しかし、症状固定は、医学的な概念ではなく、損害賠償における法的な概念であるため、主治医の診断は十分尊重されるべきものの、それのみによって定まるものではなく、その時期が争いになった場合には、最終的には裁判所が判断することになります。
交通事故に遭った場合、症状固定の前後によって、損害賠償の範囲も違ってきますので、症状固定のことでお悩みの方は、是非当事務所にご相談ください。
